Rezolvarea chirurgicala a hidropsului endolimfatic

Home » Articole » Tratament » Rezolvarea chirurgicala a hidropsului endolimfatic

Autori: dr. Dan Masariu, dr. Adrian Tudor, dr. Lucian David, dr. Roxana Mazilu, dr. Madalina Ilie

Sacul endolimfatic este o structura aflata in dedublarea durei mater, unul dintre invelisurile creierului. Acest rezervor de endolimfa comunica cu labirintul din urechea medie prin apeductul vestibular. Functiile sacului endolimfatic consta in reabsortia endolimfei din urechea interna si secretia de alte substante precum unele glicoproteine.

Hidropsul endolimfatic reprezinta cresterea presiunii fluidelor din urechea interna, avand cauza necunoscuta. Exista mai multe teorii legate de aparitia acestui fenomen, precum teoria traumatica, infectioasa, autoimuna etc., dar niciuna nu s-a impus inca. Cert este ca studiile histopatologice (examinarea la microscop) au demonstrat efectul pe care il are presiunea crescuta a endolimfei in urechea interna: afectarea ireversibila partiala a functiilor cohleare si vestibulare (auz si echilibru).

Boala Meniere, cu care hidropsul endolimfatic se identifica de cele mai multe ori, are o prevalenta (raspandire) ce variaza in limite destul de largi: 200 cazuri la 100.000 locuitori in SUA, iar in Europa intre 20 si 150 cazuri la 100.000 persoane. Aceste diferente geografice se datoreaza si complexitatii si dificultatii relativ ridicate a diagnosticului corect.

Clinic, boala Meniere se manifesta prin triada clasica:

  • vertij (senzatie de ameteala cu rotire a obiectelor din jur) cu durata de peste 20 minute pana la 24 ore
  • hipoacuzie (scaderea auzului) neurosenzoriala progresiva cu fluctuatii in timpul crizelor de vertij
  • tinitus (acufene sau zgomote in ureche) insotite uneori de plenitudine aurala (senzatia de presiune in ureche)

Diagnosticul clinic este un diagnostic de probabilitate, crescand proportional cu intensitatea simptomatologiei. Diagnosticul de certitudine se stabileste prin confirmare histopatologica, adica prin analiza la microscop a unor fragmente din urechea interna, postmortem (rareori efectuata).

Modalitatile de tratament sunt multimodale, prima etapa fiind reprezentata de dieta hiposodata (fara sare) si medicatie antivertiginoasa precum betahistina (Betserc), antiemetica, diuretica, vasodilatatoare. In situatia persistentei simptomatologiei, se poate utiliza dispozitivul Meniett sau metode distructive precum injectarea transtimpanica de gentamicina pentru efectul bine cunoscut ototoxic.

Tratamentul chirurgical al hidropsului endolimfatic, practicata de peste 40 ani, constituie alternativa la esecul terapiilor conservatoare si se clasifica in:

  • metode chirugicale distructive
    • labirintectomie (distrugerea organului echilibrului)
    • neurectomie vestibulo-cohleara (sectionarea nervului acustico-vestibular)
  • metode chirugicale non-distructive (de electie)
    • chirugia sacului endolimfatic (decompresia sacului endolimfatic)
    • neurectomie vestibulara (sectionarea selectiva a nervului echilibrului)

In continuare, vom detalia procedura de decompresie a sacului endolimfatic, metoda chirugicala care s-a impus pe plan international, efectuata cu succes la Clinica Urechii.

Rezultatele acestei interventii chirugicale contabilizate prin studii multicentrice demonstreaza o rata de succes de 81%, cu 60% vindecare totala (disparitia crizelor de vertij) si 20% ameliorare a simptomatologiei vestibulare. Fluctuatiile de auz sunt controlate in proportie de 20%, dar tinitusul nu prezinta modificari.

Avantajele decompresiei sacului endolimfatic sunt reprezentate de riscul mic de agravare a hipoacuziei (0,5%), de o morbiditate mica si de timpul scurt de recuperare postoperatorie.

Pentru exemplificare, va prezentam cazul unui pacient tratat la Clinica Urechii, ce s-a prezentat cu simptomele tipice hidropsului endolimfatic, cu grad mare de severitate a crizelor de vertij. Diagnosticul clinic a fost completat cu bilantul audiologic si vestibular, absolut necesar in cazul unei afectiuni a urechii interne (organul senzorial al auzului si al echilibrului).

Astfel, pacientul a efectuat audiograma tonala liminara ce prezinta o hipoacuzie neurosenzoriala bilaterala mai accentuata la urechea dreapta. Impedansmetria ne indica starea buna de functionare a elementelor din urechea medie (timpan, lant de osisoare). Otoemisiunile acustice sunt absente la urechea dreapta si partial prezente la cea stanga, sugerand afectarea organului lui Corti, structura din urechea interna responsabila cu transformarea vibratiilor sunetelor in impulsuri nervoase. Potentialele evocate auditive precoce (BERA, ABR) exclud afectarea nervului auditiv. Concluzionand rezultatele bilantului auditiv, leziunile sunt localizate la nivelul urechii interne.

Evaluarea vestibulara prin posturografie statica computerizata ne arata afectarea aferentelor vestibulare in deplasarea laterala. Electrocohleografia, testul cu cea mai mare specificitate pentru hidropsul endolimfatic si, implicit, pentru boala Meniere, a fost efectuat cu electrod timpanal (in contact cu membrana timpanica) si repetat cu electrod transtimpanal (prin timpan, in contact intim cu urechea interna) pentru siguranta crescuta (pacientul nu tolereaza ingestia de glicerol). Rezultatele au fost evocatoare pentru hidrops endolimfatic (SP/AP 67%, respectiv 74%, depasind limita maxima de 50%).

Pacientul apreciaza gravitatea simptomatologiei vertiginoase ca pe un handicap sever in urma completarii chestionarelor de vertij (Dizziness Handicap Inventory).

Dupa 6 luni de tratament medicamentos completat de dieta hiposodata si regim de viata adecvat, crizele de vertij persista la intensitate si frecventa foarte mare iar hipoacuzia la urechea dreapta s-a agravat. Astfel, acesta este informat despre celelate modalitati de tratament si opteaza pentru interventia chirugicala de decompresie a sacului endolimfatic drept.

Tehnica chirugicala consta in abordul retroauricular cu mastoidectomie (tehnica inchisa – canal wall up) cu expunerea unor repere anatomice (sinusul sigmoid, canalul semicircular posterior, corticala fosei cerebrale posterioare). Identificare sacului endolimfatic se face cu ajutorul liniei Donaldson, urmata de deschiderea acestuia si introducerea unei lamele de silicon pentru asigurarea scurgerii endolimfei sub presiune.

Dupa 2 zile postoperator, pacientul nu a mai prezentat nicio criza de vertij, iar calitatea vietii evaluata prin chestionare la 2 luni a fost puternic imbunatatita.

Pentru sublinierea importantei tratamentului chirugical de decompresie a sacului endolimfatic este relevant cazul lui Alan Shepard, primul astronaut american in spatiu. Acesta a efectuat primul zbor in 1961, iar in 1964 a fost diagnosticat cu boala Meniere, devenind incompatibil cu programele spatiale. Dupa multiple tratamente conservatoare, acesta a optat pentru chirugia sacului endolimfatic, aflata in stadiu experimental la acel moment. Interventia a avut succes, astronautul aselenizand cu misiunea Apollo 14 in 1971.

Comments

comments

in Tratament de admin

One comment

  1. Pingback: Rezolvarea chirurgicala a hidropsului endolimfatic | ORLonline.ro @ Clinica Urechii Bucuresti

Leave a Comment