Vertijul paroxistic pozitional benign

vestibular

Autori: Dr. Tudor Adrian, dr. Roxana Masariu

VPPB reprezinta cel mai comun sindrom vertiginos periferic, datorat dizlocarii otoconiilor (particule de carbonat de calciu) din utricula, o structura a urechii interne, asa cum vom vedea mai departe.

Date generale

Cauzele VPPB:

- post-traumatic (traumatism cranian)

- în context viral (virusuri care pot determina si neuronita de vestibular)

- chirurgia scăriţei (traumatism asupra urechii interne)

-  asociere cu migrena

- idiopatic (cauza necunoscuta) – in aprox. jumatate din cazuri!

Incidenţă: intre 20-60 ani, mai frecvent la vârstnici (probabil prin degenerarea sistemului vestibular), de 2 ori mai frecvent la femei.

Robert Barany (1924) a fost primul care a mentionat această afecţiune. Dix&Hallpike (1952) au descris în amănunţime simptomatologia clinică (acceptată şi astăzi). Harold Schucknecht (1961) a descris secţiuni microscopice ale stâncii temporale (histopatologic) de la un pacient cu VPPB.

Fiziopatologie:

Cel mai frecvent tip de VPPB are originea in canalul semicircular posterior unde poate exista cupulo- sau canalolitiaza. VPPB poate proveni si din canalul orizontal.

VPPB cu originea in canalul semicircular posterior – mecanisme:

Cupulolitiaza
Materialul granular, posibil otoconii dislocate din utricula, se ataseaza la cupula canalului semicircular posterior si determina, la anumite miscari ale capului, oscilatii patologice ale cupulei. Cupulolitiaza nu explică latenţa, fatigabilitatea şi adaptabilitatea vertijului.

 


Canalolitiaza
Este flux endolimfatic “clot-induced”. Rotatia canalului determina miscarea otoconiilor cu o densitate mai mare decat cea endolimfatica catre partea decliva a canalului deplasand cupula prin presiune sau suctiune, in functie de directia deplasarii. Canalolitiaza explica intregul complex simptomatic.


Manifestari clinice

  • Miscarile capului provoaca VPPB, vertijul (ameteala) incepe dupa o perioada scurta (latenta de 2-5 secunde), cel mai adesea cand pacientul adopta o pozitie orizontala (cel mai frecvent la intoarcerea pe o parte in pat). Vertijul este intens, insotit de fenomene vegetative (greata, transpiratii, palpitatii). Este un fenomen tranzitoriu, nu dureaza mai mult de un minut.
  • Auzul nu este afectat.
  • Odata cu vertijul apare si nistagmusul – este rotational, geotropic, cu secusa rapida spre partea urechii afectate.

[kaltura-widget wid="a08yl3vusy" width="400" height="365" addpermission="" editpermission="" align="center" /]

  • Durata maxima a nistagmusului si a vertijului este mai mica de un minut.
  • Nistagmusul poate fi provocat de trei sau patru ori succesiv (in mod normal), dar se atenueaza treptat (prezinta fenomenul de “fatigabilitate”).
  • Nistagmusul si vertijul pot fi provocate prin manevra Dix-Hallpike sau testul  canalului orizontal.
  • Fara tratament, aceste simptome pot persista saptamani sau chiar luni.
  • Dupa remisie, simptomele pot reaparea dupa cateva saptamani, luni sau ani, fara o cauza aparenta.

Investigatii

  • Audiometrie tonala: auzul este normal
  • Proba calorică – rezultat normal (uneori se evidenţiază hipovalenţa unilaterală)
  • Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei si a manevrei Dix-Hallpike. Daca nistagmusul tipic poate fi provocat prin acest test, nu mai sunt necesare alte examinari.

Anamneza trebuie sa fie minutioasa. Atentie!: adesea pacientul va acuza vertij continuu timp de mai multe zile sau saptamani, chiar daca vertijul a aparut doar dupa miscari ale capului. Declansarea vertijului dupa miscari ale capului conduce de asemenea catre concluzii incorecte: vertijul isi are originea la nivelul coloanei cervicale.

Manevra Dix-Hallpike: se efectueaza cu purtarea unor ochelari de tip Frenzel sau ochelari pentru videonistagmografie. Testul are 3 etape:

  1. Pacientul este asezat orizontal pe pat, cu capul intors la 45 grade spre partea afectata si in extensie usoara. In acest moment canalul semicircular posterior afectat va fi in pozitie decliva si se va declansa atacul tipic de vertij insotit de nistagmus (vedeti clipul video de mai sus)

  2. La ridicarea in sezut, pacientul prezintă nistagmus cu sens opus (vertical inferior), mai puţin intens.
  3. Repetarea manevrei (se aseaza pacientul pe aceeasi parte) determină scăderea în intensitate a simptomatologiei şi a nistagmusului – fenomenul de „adaptare”.

Înregistrarea electronistagmografica (ENG) in timpul manevrei Dix&Hallpike poate releva apariţia nistagmusului la atingerea poziţiei caracteristice.


Trebuie facut si diagnosticul diferential cu nistagmusul care apare intr-o afectare de tip central (neurologica):

Parametru VPPB Nistagmus poziţional central
Latenţa 2-20 sec Fără
Adaptare Dispare în 50 sec Persistă
Fatigabilitate Dispare la repetare Persistă
Vertij Totdeauna prezent Absent de obicei
Direcţia nistagmusului Geotropic Variabil
Incidenţa Destul de frecvent Rar

Tratament

VPPB este o afecţiune autolimitantă – cca. 3 luni. Tratamentul medicamentos (antivertiginoase) are efect limitat sau nul.

Tratamentul  de elecţie = manevrele Epley sau Semont (pentru canalul semicircular posterior). Dacă nu sunt eficiente 100%, se pot încerca exerciţii de readaptare vestibulară* (Brandt – Daroff, 1980).

* mişcări executate de pacienţi pentru adaptarea sistemului vestibular central la reacţia declanşată de deplasarea fragmentelor otoconiale.

Simptomatologia dispare mult mai rapid prin aceste manevre decât pe cale naturală! De asemenea, recurenta bolii este mai mare la pacientii netratati: 6,5% recurente la cei care au facut manevrele, fata de 50% la cei netratati.

Manevrele au drept scop repozitionarea otolitilor din CSP in zonele cu sensibilitate mai redusa.

Manevra clasica (Semont) sau „manevra eliberatoare” este o manevra mai brutala cu intoarcerea brusca a pacientului de pe o parte pe cealalta. Daca apare vertij este semn ca otolitii au parasit CSP. In acest caz va apare un nistagmus rotator ageotropic, acesta fiind criteriul obisnuit pentru a aprecia succesul manevrei. 

Manevra Epley (pe care o efectuam si noi la Clinica Urechii) se prefera astazi metodei clasice. In 70% din cazuri este eficienta din prima incercare, in restul este necesara si o a doua manevra. In fiecare din cele 4 pozitii din figura de mai jos pacientul trebuie sa stea aprox. 30 de secunde, iar rotatiile capului trebuie sa se faca foarte lent. Daca nu apare vertij cu nistagmus rotator ageotropic in pozitia D (otolitii au iesit din CSP si intra in utricula), atunci, fara a lua de pe pat capul, se va executa o a 2-a runda a manevrei Epley. Odata terminata manevra, pacientul trebuie supravegheat o perioada deoarece poate sa apara asa numita „instabilitate otolitica” (ca rezultat al intoarcerii otolitilor in utricula) si pacientul va avea o senzatie de tangaj, putand chiar sa cada daca nu e sprijinit.

[kaltura-widget wid="5a3ncb73o8" width="400" height="365" addpermission="" editpermission="" align="center" /]

Atenţie! Este contraindicata in urmatoarele situatii:

  • Fistula perilimfatica
  • afecţiuni ale coloanei cervicale
  • hipotensiune necontrolată
  • leziuni retiniene .

Exercitiile de readaptare vestibulara Brandt-Daroff – 3 seturi/zi,  2 săptămâni.

[kaltura-widget wid="r8lh7cb8ib" width="400" height="365" addpermission="" editpermission="" /]

Atentie! Aceste exercitii de reeducare vestibulara trebuiesc efectuate de catre personal special antrenat, datorita posibilitatii existentei afectiunilor concomitente mentionate mai sus, ca si riscului de a suferi mici accidente ale coloanei in timpul exercitiilor sau migrarea otolitilor intr-un alt canal cu aparitia unui vertij intens.

You can leave a response, or trackback from your own site.

2 Responses to “Vertijul paroxistic pozitional benign”

  1. [...] intregul articol aici. Post Published: 20 decembrie 2009 Author: Dr. Adrian Tudor Found in section: articole originale, [...]

  2. care pot fi cauzele aparitiiei si dupa cat timp dispar sintomele
    cu Multumiri Nicol

Leave a Reply

Powered by WordPress | Buy best wordpress themes and Save. | Thanks to Free WordPress Themes, Top WordPress Themes and Free WordPress Themes